ADHEREZ

Représentation en France

Marie HUTASSE

4 rue Sainte BEUVE – Villa Roussillon 6

66750 SAINT CYPRIEN

TEL +33 (0) 673887795

Représentation à Madagascar

LOOK’GASY ASSOCIATION  6  LGA

Justin  ANDRIAMANANTENA

Lot lll A31 Bis Mahamasina

101 ANTANANARIVO

+261 (0)33 21 090 21

(0) 32 43 094 18

(0) 34 36 954 18

(Suite en cours de construction)

BULLETIN D’ADHESION

Publié le 15 janvier 2012

MADAMORAMORA

FRANCE – MADAGASCAR

Association Loi 1901 à but humanitaire

Récépissé Préfecture nºW662004625 du 21 mai 2010

www.madamoramora.wordpress.com                             contact@madamoramora.com

Ο  Je souhaite être membre actif et je règle ma cotisation annuelle de               40 €     

Ο   Déjà membre, je renouvelle ma cotisation

Ο  Je fais un don à l’association de                                                    ___________    €     

Cochez la case correspondante

Nom : ……………………………….. Prénom : …………………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Code Postal : …………………….. Ville : ………………………………………………

Pays : ………………………………………………………………………………………

Tél : ……………………………………….. Mobile : ……………………………………

Email :……………………………………………………………………………………..

Date : ………………….. Lieu : ……………………………………………………………

Signature :

En acquittant ma cotisation annuelle, j’atteste avoir pris connaissance des statuts de l’association et de les avoir acceptés sans réserve.

Ce bulletin d’adhésion est à retourner à : ASSOCIATION MADAMORAMORA

4 rue Sainte Beuve, – Villa Roussillon 6 – 66750 SAINT CYPRIEN PLAGE – FRANCE

Accompagné de votre règlement par chèque bancaire libellé à l’ordre de l’Association Madamoramora

Ou par virement : demandez les coordonnées bancaires par mail : contact@madamoramora.com

Un reçu fiscal du montant de votre adhésion vous sera adressé en temps utile. 66 % de votre adhésion sont déductibles de vos impôts dans la limite de 20 % de votre revenu imposable.


		
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